Cuando una pareja con un diagnstico de infertilidad llega a la indicacin de una fertilizacin in Vitro, no hay una nica estrategia para tratar el caso sino que cada ciclo y cada estrategia puede ser una especie de traje a medida para esa pareja. Es por eso que a veces, la planificacin no se hace en un nico ciclo sino que es conveniente que la estrategia se base en varios ciclos a desarrollar. Puede ser este el caso de aquellas mujeres que se prev que tendrn una mala respuesta a la estimulacin ovrica - hiperestimulacin, o baja respuesta- o incluso en aquellas mujeres que planifican preservar su fertilidad a futuro. A veces, es conveniente elaborar una estrategia en etapas.
El camino para intentar ser padres muchas veces no es simple y diferentes son las opciones que el mdico puede tener a su alcance buscando la ms adecuada para cada caso pero tambin para cada momento. Muchas veces, esa opcin se divide en distintas etapas que pueden implicar, incluso, la repeticin de distintos pasos del tratamiento.
Las tcnicas de fertilizacin in Vitro y sus variantes se realizan en un ciclo de la mujer y, en caso de que ese intento fracase, si las condiciones as lo permiten, ser necesario repetir en otro ciclo. Cada ciclo es un nuevo intento. A veces la estrategia que establecemos requiere, estimular a la mujer o controlar el crecimiento folicular en ms de un ciclo, con las consiguientes aspiraciones de folculos, explica el Dr. Sergio Pasqualini, Director de Halitus Instituto Mdico.
El ciclo normal de la mujer marca que una mujer desarrolla cada mes un vulo, slo uno, de los tantos folculos que al comienzo del ciclo comienzan a desarrollarse. Entre el sexto y sptimo da de desarrollo uno de esos folculos toma el lugar dominante e impide el desarrollo de los dems convirtindose en el nico que llega al momento de la ovulacin. En los tratamientos de fertilizacin asistida convencionales, se suelen utilizar diferentes dosis de hormonas para lograr mayor cantidad de vulos disponibles para intentar la fertilizacin y as tratar de transferir al tero ms de un embrin. Se lleva a cabo un monitoreo para comprobar la respuesta a la medicacin administrada. Estos controles permiten ajustar la medicacin en funcin de la respuesta y determinar el mejor momento para realizar la aspiracin de los ovocitos. En cambio, en el caso de un ciclo sin medicacin, se utiliza el nico vulo que la mujer produjo en ese mes para intentar la fecundacin sin utilizar hormonas para estimular el desarrollo de los folculos, explica el Dr. Sergio Pasqualini, Director de Halitus Instituto Mdico.
La respuesta de algunas mujeres a la estimulacin ovrica estndar no siempre es la esperada y resulta en la imposibilidad de recuperar vulos adecuados para el tratamiento, a estas mujeres se las denomina bajas respondedoras. No existe an ningn test que pueda detectar a una mujer que ser baja respondedora. Pero nosotros incluimos tambin dentro de ese grupo a aquellas mujeres de las que se obtienen varios vulos pero cuya calidad hace imposible llevar a cabo ese ciclo. En cualquiera de estos casos, muchas veces llevar a cabo un ciclo natural permite el xito del tratamiento y muchas veces el vulo que obtenemos de un ciclo natural es de mejor calidad que aquel obtenido de un ciclo con medicacin en esa misma paciente. A veces aquellas pacientes que normalmente llamamos bajas respondedoras, que acumulan fracasos en una fertilizacin in Vitro por generar una mala respuesta a la estimulacin ovrica, logran el embarazo en un ciclo natural. Es por ello que la estimulacin ovrica no siempre es recomendable para todas las pacientes. Por otro lado, cuando la respuesta a la estimulacin es exagerada, hablamos de hiperestimulacin, dice Pasqualini.
El ciclo de fertilizacin in Vitro
El procedimiento normal de un ciclo de fertilizacin in Vitro incluye cuatro pasos:
- el desarrollo folicular -con o sin estimulacin ovrica-
- la aspiracin folicular
- la fertilizacin en laboratorio
- finalmente la transferencia
Ahora bien, todo este proceso puede llevarse a cabo en un ciclo, que es lo habitual, o puede planificarse en varios ciclos. Esta planificacin en etapas suele indicarse en casos de maternidad diferida ya sea por razones oncolgicas o de orden social, de esta forma, se llevarn a cabo el primero y segundo paso desarrollo folicular y aspiracin- y luego se criopreservarn vulos a travs de la vitrificacin para utilizarlos en el ciclo ms conveniente. Tambin suele proyectarse un tratamiento en distintos ciclos en aquellos casos en que una mujer ha sido baja respondedora o ha presentado hiperestimulacin porque, en ambos casos, suelen subir los estrgenos provocando que el estado del endometrio dificulte la implantacin. En estos casos, muchas veces es recomendable llevar a cabo el desarrollo embrionario, la aspiracin folicular y la fertilizacin en laboratorio y vitrificar embriones para transferirlos en un ciclo con mejores perspectivas. E incluso, puede hacerse una planificacin del tratamiento en etapas cuando es necesario realizar un diagnstico gentico de preimplantacin y vitrificar vulos luego de una biopsia de corpsculo polar o embriones luego de la biopsia de blastmera. De esta forma, se reducen los costos y aumentan las posibilidades de xito, expresa el especialista.
En algunos casos en que se planifica la utilizacin de la tcnica de Diagnstico Gentico de Preimplantacin (DGP) y por la evaluacin realizada a la mujer puede preverse una mala respuesta a la estimulacin ovrica que llevara a la cancelacin de un ciclo- con el gasto econmico que esto implicara-, puede realizarse una planificacin del tratamiento en ms de un ciclo. Esto significa que podramos realizar la estimulacin, aspirar los folculos que se presentaran, obtener los embriones que evolucionaran hasta el quinto da, realizar la biopsia para obtener las clulas que se estudiarn y fijarlas, vitrificar los embriones y repetir el proceso hasta tanto logremos obtener una cantidad aceptable de embriones como para, recin en ese ciclo, realizar el estudio gentico y la transferencia de los embriones que corresponda, explica el mdico.
Y agrega: Cuando podemos prever que la estimulacin ovrica que utilizamos no favorecer la preparacin del endometrio para la implantacin, ya sea porque la medicacin que utilizamos no ayude, porque provoque una respuesta desmesurada o porque los estudios previos de la paciente han demostrado una alteracin producto de una trombofilia u otra alteracin inmunolgicas, podemos planificar estrategias a ms mediano plazo. Y de esta manera, podramos aplicar los ltimos avances que mejoran los resultados como la vitrificacin de vulos y embriones- criopreservacin rpida- que ha demostrado tener excelentes resultados en cuanto a supervivencia de vulos y embriones.
Maternidad tarda
La bsqueda de un hijo se presenta cada vez ms tardamente en las parejas actualmente. Esto significa que un aumento en la edad de cada uno de los miembros puede implicar una baja en las posibilidades de lograr un embarazo. Por eso, cada vez ms mujeres que postergan su maternidad deciden preservar su fertilidad a futuro. Ya sea la postergacin se lleva a cabo por motivos sociales o por algn problema oncolgico, puede planificarse tambin realizar ms de una aspiracin de vulos para preservar, es decir, una estrategia en etapas.
Pasqualini describe: Este mismo concepto de criopreservar por vitrificacin- para maternidad diferida, es tambin aplicable en casos en que la mujer realiza su primer tratamiento a edad avanzada, sabiendo que el declinar de su funcin ovrica ya ha comenzado su proceso ms rpidamente a partir de los 35 aos y que sabe con su pareja, anticipadamente, que desean tener ms de un hijo. En este caso, si se obtiene una buena respuesta podrn vitrificarse embriones de buena morfologa y estimular nuevamente para transferir los ltimos embriones obtenidos y conservar los otros para futuros tratamientos.
Segn Pasqualini, En aquellos casos que se posterga la maternidad por razones oncolgicas, an ms en casos de tumores hormonodependientes como algunos cncer de mamas, se utilizan esquemas de estimulacin que lleven a un aumento mnimo hormonal para no afectar el desarrollo del tumor-y evitar que ste aumente su tamao- pero en estos casos, suele obtenerse una menor respuesta del ovario a la estimulacin y, por lo tanto, frecuentemente conviene aspirar vulos en ms de un ciclo. Es importante tener en cuenta que esto puede realizarse una vez comenzado el tratamiento con quimioterapia.
Un ciclo, una posibilidad
Lo ms importante es saber que todo esto es posible gracias al avance que signific la vitrificacin y que cada tratamiento aporta pautas para saber si, en caso de intento fallido conviene seguir por a misma va o evaluar variaciones en la estrategia seguida. Siempre hay que evaluar las opciones en cada caso y a veces, las mejores posibilidades estn en hacer un tratamiento en etapas. Otras veces es conveniente mantener la estrategia y variar la forma o el momento. Cada ciclo es importante porque aporta informacin sobre esa mujer o esa pareja y en un intento fallido los datos de las razones por las cuales puede haber fallado tambin son fundamentales. Generalmente son tres: que los embriones no fueran viables-porque se eligen por aspecto-; puede haber fallado la implantacin, es difcil de establecer si este fue el motivo teniendo en cuenta que si lo es puede haberse producido una alteracin en ese ciclo especfico por la medicacin empleada o puede haber tenido origen permanente y se repetir en ciclos subsiguientes; y es posible que al transferir los embriones, estos se movilicen -no por cuenta propia porque no tienen movilidad- por contracciones uterinas o al ser arrastrados por el catter de transferencia. Esta ltima causa es muy poco frecuente.
Cada estrategia planteada es una puerta que se abre y si un tratamiento que apareca como esperanzador fracasa, es indispensable evaluar el posible motivo por el cual el tratamiento fall. Lo ms importante es saber que un tratamiento fallido aporta pautas para redirigir-de ser necesario-la estrategia seguida sin perder de vista que cada ciclo es un intento y aporta datos sobre el funcionamiento de ese organismo particular y que, muchas veces hay que pasar por diferentes etapas para lograr el xito.
