El embarazo no se produce y llega la ansiedad. Un 15% de la poblacin general en edad frtil debe enfrentarse a un diagnstico de infertilidad. Una vez descartadas las causas ms frecuentes aparecen las posibilidades de que el problema resida en el funcionamiento del sistema inmunolgico o hematolgico. De qu se trata y qu puede hacerse.

El Sndrome Antifosfolipdico es un desorden autoinmune que causa hipercoagulabilidad. Afecta mayormente al 80% de las mujeres de cualquier edad pero se presenta ms frecuentemente entre aquellas de entre 20 y 40 aos. Sin embargo, se calcula que entre un 2 y un 5% de la poblacin no presenta la clnica. Estos criterios clnicos para el diagnstico son:

• Antecedente de trombosis arterial y/o venosa.
• Antecedente de complicaciones obsttricas:
• Muerte fetal de ms de 10 semanas con feto morfolgicamente normal
• Complicaciones vasculares placentarias tardas tales como parto prematuro de menos de 34 semanas asociado a insuficiencia placentaria, restriccin del crecimiento intauterino, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, preeclampsia severa, temprana o recurrente, eclampsia o sndrome Hellp.
• Tres o ms abortos de menos de 10 semanas descartadas otras causas.

Y los criterios de laboratorio:

• Anticoagulante lpico positivo persistente
• Anticuerpos anticardiolipinas IgG y/o IgM en ttulos moderados o altos persistentes
• Anticuerpos anti beta 2 glicoprotena I IgG y/o IgM en ttulos moderados o altos persistentes, explica la Dra. Adriana Sarto, a cargo del Departamento de hematologa de Halitus Instituto Mdico.

Y contina la especialista: El Sindrome Antifosfolipdico es un desorden autoinmune que causa hipercoagulabilidad y ya es sabido que, en mayor o menor medida, el mecanismo que lo produce involucrara un desbalance inmunolgico que genera en el organismo un estado inflamatorio que resulta agresivo para el embarazo y esa hipercoagulabilidad que mencionbamos que se manifiesta por pequeas trombosis en la circulacin sangunea del endometrio y de la placenta provocando falta de irrigacin y de oxgeno, complicaciones vitales en la evolucin del embarazo. Varios protocolos prueban hasta hoy que la combinacin de aspirina a baja dosis y Heparina reduce la tasa de prdida de embarazo y complicaciones gestacionales en mujeres con SAF y constituye hoy el tratamiento estndar.
A pesar del uso de esos agentes algunas mujeres fallan a la teraputica. Segn Sarto, se calcula que de cada 100 pacientes tratadas con heparina, el 85% logran llevar un beb a casa y el 15% termina en aborto. De este 15% ms del 90% son de embarazos menores a 10 semanas. Adems, de ese 15% de abortos, el 60% responde a causas genticas y el 40% a fallas en el tratamiento con heparina. Para estos ltimos casos, desde el ao 2004, estamos implementando un agregado de gammaglobulina y hemos tenido algunos buenos resultados.
La hematloga refiere los avances en el estudio que ha realizado sobre estas pacientes llamadas refractarias por no responder al tratamiento estndar. Veinte mujeres que cumplan estos criterios cursaron 25 embarazos bajo tratamiento con aspirina, heparina de bajo peso molecular e inmunoglobulina humana intravenosa en infusiones mensuales a lo largo del embarazo. La tasa de nacido vivo fue 100% (25/25), no hubo casos de muerte perinatal y hubo slo 3 partos prematuros con buena evolucin de estos bebs. Si bien sabemos que a futuro, a medida que avancen los casos, aparecern seguramente algunos abortos, concluimos en base a nuestra experiencia, que si bien el uso de gammaglobulina adicionado al tratamiento estndar aun no est consensuado a nivel internacional, aunque si sugerido como una alternativa por el grupo de expertos internacionales, nosotros creemos que en un grupo seleccionado de pacientes con SAF con antecedentes gestacionales muy adversos y que fracasan al tratamiento estndar se abre una interesante opcin teraputica con la adicin de inmunoglobulina intravenosa.
Ahora bien, la prdida del embarazo y la falla en la implantacin puede deberse a una respuesta inmunolgica anormal de tipo autoinmune. El equipo del laboratorio de I+D de Halitus Instituto Mdico ha realizado un estudio para intentar determinar qu pacientes no respondern a la heparina y as estar un paso adelante y ganar tiempo y esfuerzo evitndole a las mujeres pasar por el proceso de un embarazo no exitoso. La conclusin es que, con tratamientos adecuados, la tasa de nacidos vivos aumenta el 70 u 80%, sostiene el Dr. Sergio Pasqualini, Director mdico de Halitus.
En la evaluacin de nuestras pacientes ni el tipo de antecedente obsttrico, ni el tipo o ttulo de anticuerpos circulantes marc una diferencia entre las respondedoras y las refractarias al tratamiento estndar. Quiz la respuesta la podamos hallar hilando un poco ms fino y estudiando el perfil inmunolgico de estas pacientes en el endometrio al momento de la ventana de implantacin. Y en este punto es importante el estudio llevado a cabo por el departamento de Investigacin y Desarrollo de Halitus, dice la Dra. Sarto.
El Dr. Pasqualini agreg: Nuestro departamento de I+D realiz un estudio que permite detectar un desbalance inmunolgico por evaluacin del perfil de las clulas NK, que puede estar implicado en la infertilidad y el aborto recurrente.

La implantacin del embrin y el sistema inmunolgico

Distintas son las razones por las que un embarazo puede no llegar y se calcula que un 15% de la poblacin mundial en edad frtil debern enfrentarse con las dificultades a la hora de lograr la gestacin. Una vez descartadas las causas ms frecuentes, aparecen las posibilidades de que el problema resida en el funcionamiento del sistema inmunolgico.
La Dra. Gabriela Gutirrez, Licenciada en Ciencias biolgicas y Doctora en Ciencias, a cargo del departamento de Investigacin y Desarrollo de Halitus Instituto Mdico, explica: Cuando todas esas causas ms conocidas que pueden influir en la reproduccin ya han sido descartadas, el 80 por ciento de las prdidas reproductivas estn asociadas a un desbalance del sistema inmune. La implantacin del embrin en el tero es un momento clave en el proceso de reproduccin. All existen glbulos blancos capaces de reconocer la herencia de molculas paternas expresadas por el embrin, y por lo tanto, extraas para el cuerpo materno. Tiene que haber un equilibrio. No slo hay que evitar que clulas del sistema inmune reconozcan como extraas a clulas del embrin que se est implantando, tambin hay que evitar que se produzca dao en la pared interna de los nuevos vasos que se estn formando para lograr una circulacin entre madre e hijo. Para proteger a ese embrin existen unas clulas especializadas que cada mes cambian totalmente de funcin esperando un posible embarazo, y que, en caso de que se produzca, eso contina por accin hormonal. Estas clulas, conocidas con el nombre de asesinas naturales o natural killers en ingls por su rol de defensa inmunolgica, atacaran a las clulas extraas al cuerpo materno, pero durante el embarazo son las responsables de la proteccin del desarrollo sanguneo y cuando estn presentes en el endometrio al momento de la implantacin, se transforman en angiognicas o reguladoras. Hoy es posible medirlas en sangre o en un tejido que se extrae del endometrio con un catter y comparar los niveles en sangre y en endometrio.

Sin embargo, existen una gran cantidad de factores externos e internos que pueden provocar un desequilibrio inmunolgico y llevar a la infertilidad o al aborto recurrente. Entre ellos, los ms estudiados clnicamente son:

• la produccin elevada de anticuerpos dirigidos contra molculas propias (anticuerpos antifosfolpidos, antitiroglobulina, antiespermticas, etc.)
• el desbalance de clulas NK angiognicas. Durante el embarazo son las encargadas de proteger y contribuir al desarrollo de los vasos sanguneos que permitirn el avance de ese embarazo. Sin embargo, cuando estn presentes en el endometrio en el momento de la implantacin, se transforman en angiognicas o reguladoras.
• el desbalance en la produccin de citoquinas -mensajeros qumicos entre los linfocitos- inflamatorias y anti-inflamatorias, en sangre y en el endometrio en el momento de la implantacin.

Hace un tiempo ya que investigamos nuevas alternativas diagnsticas que nos permitan detectar la predisposicin de algunas mujeres a desarrollar estos problemas, y as encontrar una nueva alternativa teraputica. Hoy en da hay varias posibilidades de tratamiento,, dice Gutirrez.

• Terapia con linfocitos paternos - hoy en da se encuentra limitada en su recomendacin
• Terapia con gammaglobulina endovenosa, recomendada nicamente en pacientes que muestran autoanticuerpos o pocas clulas NK angiognicas.
• Drogas del tipo anti-TNF-alfa utilizadas para el tratamiento de la artritis reumatoidea, cuyo efecto benfico esta an en estudio.
• Heparina de bajo peso molecular est siendo investigada por su rol inmunoregulador

La novedad es que nuestro departamento de investigacin ha venido trabajando en una investigacin que nos ha permitido estudiar la sangre y el endometrio en la ventana implantatoria y analizar las dos subpoblaciones, las malas y las buenas. En la mayor parte de las clnicas se estudian las NK en sangre perifrica, es decir se toma una muestra de sangre y se miden y se analiza el nmero total. Pero en nuestra investigacin tenemos ya resultados en pacientes en las que en sangre aparentemente estaba todo normal y al estudiar las dos poblaciones en endometrio encontramos un desbalance. Tenemos algunos resultados preliminares de nuestro grupo de trabajo en pacientes estriles con fallas de implantacin que demostraron que este grupo de pacientes presenta un aumento del nmero total de las NK citotxicas, es decir, las malas, presentes en el endometrio en la ventana de implantacin.

• Enoxaparina- El tratamiento pre-gestacional con Heparina de bajo peso molecular enoxaparina- logr contrarrestar los niveles alterados de esta subpoblacin de clulas NK endometriales y lo llev a valores normales como los que presenta el endometrio de una mujer frtil. En base a este resultado entonces, la enoxaparina podra ser un potente inmunomodulador y podra ser utilizado en aquellas pacientes estriles con fallas repetidas de implantacin y con un nmero elevado de clulas NK citotxicas endometriales, concluye Gutirrez.