El Sndrome Antifosfolipdico (SAF) durante el embarazo se asocia con riesgo de prdidas de embarazo y complicaciones a nivel de la placenta. El manejo clnico del SAF ha avanzado en la ltima dcada y hoy no slo se dispone de un tratamiento estndar que permite reducir la tasa de prdida de embarazos sino que existe otro tratamiento disponible para aquellas mujeres que no responden al tratamiento estndar. De qu hablamos cuando decimos problemas hematolgicos y qu es lo que la ciencia tiene a disposicin para solucionarlos. Los testimonios de Estela y Luana.

La Dra Adriana Sarto, del departamento de hematoinmunologa de Halitus Instituto Mdico expresa, El Sndrome Antifosfolipdico es un desorden autoinmune que causa hipercoagulabilidad. El Sindrome Antifosfolipdico (SAF) durante el embarazo se asocia con riesgo de prdidas de embarazo y complicaciones vasculares placentarias tardas. El manejo clnico del SAF ha avanzado en la ltima dcada. La combinacin de cido acetil saliclico a bajas dosis (AAS) y Heparina reduce la tasa de prdida de embarazo en mujeres con SAF y constituye hoy el tratamiento estndar. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha reemplazado a la heparina no fraccionada (HNF) y puede ser usada con seguridad en la gestante. A pesar del uso de esos agentes algunas mujeres fallan a la teraputica. La asociacin de AAS, HBPM e Inmunoglobulina humana intravenosa constituye hoy una alternativa teraputica en casos refractarios.
En el mecanismo por el que se produce y que lleva a los eventos adversos durante el embarazo intervendran en mayor o menor medida un desbalance inmunolgico que causa un estado inflamatorio agresor para el embarazo y la hipercoagulabilidad que a travs de la formacin de microtrombosis en la circulacin endometrial y placentaria llevan a un fenmeno de hipoxia -falta de irrigacin y oxigeno, elementos vitales para un embarazo exitoso.
La especialista contina: La hipercoagulabilidad se genera debido a la produccin de ciertos autoanticuerpos que circulan por la sangre e interactan diversos componentes de ella. Para hablar del diagnstico de SAF obsttrico, es necesario que una paciente cumpla con ciertos criterios diagnsticos. Estos incluyen la presencia de al menos un criterio clnico y al menos un criterio de laboratorio:
Criterios clnicos (Historia de morbilidad obsttrica)

• Una o ms muertes fetales mayor o igual a 10 semanas de gestacin y/o
• Tres o ms abortos consecutivos de menos 10 semanas de gestacin y/o
• Uno o ms partos prematuros de de menos 34 semanas de gestacin asociado a insuficiencia placentaria, preeclampsia severa o temprana, eclampsia, sindrome Hellp, restriccin de crecimiento intrauterino y/o abruptio placentario

Criterios de laboratorio:

• Anticoagulante lpico (LAC) positivo persistente.
• Anticardiolipinas IgG y/o IgM (ACA G/M) positivas persistentes.
• Anti Beta 2 GP1 IgG y/o IgM persistentes.

Tratamiento del Sindrome Antifosfolipdico (SAF)

Las mujeres con SAF obsttrico, sin tratamiento, tienen muy pobre pronstico gestacional con una tasa de nacido vivo menor al 20% y una alta tasa de complicaciones vasculares placentarias tardas que ponen en riesgo la vida del feto y de la madre. El uso de cido acetil saliclico a bajas dosis demostr mejorar la tasa de nacido vivo a 40 % en diferentes estudios randomizados. La combinacin de aspirina a baja dosis y Heparina reduce la tasa de prdida de embarazo en mujeres con SAF con una tasa de nacido vivo global del 85% y reduce la tasa de complicaciones vasculares placentarias tardas en forma significativa, por este motivo constituye hoy el tratamiento estndar o de 1era lnea. Sin embargo, hay mujeres que no responden a este tratamiento., dice la Dra. Sarto.
Segn Sarto, se calcula que de cada 100 pacientes con SAF tratadas con heparina (tratamiento de 1era lnea), el 85% logra llevar un beb a casa y el 15% termina en aborto. De este 15%, ms del 90% son abortos de menos de 10 semanas y menos del 10% son prdidas de 2do y 3er trimestre. En el caso de los  abortos tempranos que ocurren bajo tratamiento con heparina, el 60% responde a causas genticas y el 40% a fallas en el tratamiento con heparina. Mientras que la mayora de las prdidas de 2do y 3er trimestre se deben a falla al tratamiento con heparina.
Cuando se trata de fallas del tratamiento con heparina, es importante resaltar que los mdicos se refieren fundamentalmente a que la heparina no alcanz. Ya sea esto porque se fall en el momento de inicio del tratamiento se empez tarde-, porque la dosis no fue suficiente, o porque el desequilibrio inmunolgico no logr ser compensado por la heparina. Para estos ltimos casos, desde el ao 2004, estamos implementando el agregado de gammaglobulina y hemos tenido algunos buenos resultados. Estela es uno de esos casos, expresa la Dra. Sarto.

Sindrome Antifosfolipdico: el testimonio de Estela y Luana

Hace 8 aos empezamos a buscar un embarazo con mi marido. Pasaban los meses y no pasaba mucho. Buscamos un especialista en infertilidad en otro instituto, nos hicieron muchos estudios pero no aparecieron causas. Despus de varios tratamientos de inseminacin llegamos al embarazo hasta la semana 32. Empec a sentirme mal, fuimos a la guardia y me dijeron que haba poco lquido amnitico. Me dijeron que al da siguiente me iban a sacar al beb, a la nena, que tena preeclamsia. Y en el intern tuve preeclamsia, desprendimiento de placenta y se perdi el beb. Despus se perdi otro de 3 meses. Y decidimos cambiar de instituto. Me derivan a una hematloga, me diagnostican SAF. Volvimos a hacer tratamiento y empec con poca heparina hasta la semana 28. Un da dej de patear el beb y otra vez lo mismo. Despus nos encontramos con Adriana. Llegamos a Halitus porque una prima ma se haba atendido con Adriana y tena a su beb en la casa. Despus de cada prdida fue muy difcil levantarse, eran dos bebs ya grandes. Lo importante es que la pareja est bien, lo importante es la ilusin. Uno se visualiza con un beb en la casa y eso es lo que hace que uno tenga un poco de fuerza, recuerda Estela.
En nuestra experiencia inicial, de 25 pacientes con SAF refractarias al tratamiento con heparina, el 100% llev un beb a casa. Actualmente tenemos ms de 100 pacientes con SAF refractarias a tratamiento con heparina que fueron tratadas con la adicin de inmunoglobulina con una tasa de nacido vivo mayor al 90%. Hoy consideramos "refractarias al tratamiento con heparina" a las mujeres con SAF que presentaron bajo este tratamiento de primera lnea:

• Dos o ms abortos de menos de 10 semanas sin estudio gentico realizado del embrin 
• Uno o ms abortos de menos de 10 semanas con cariotipo embrionario normal
• Una o ms prdidas de embarazo de 2do o 3er trimestre
• Una o ms complicaciones vasculares placentarias tardas severas que pusieron en riesgo la vida del beb o la mam, sostiene la mdica.

En el caso de Estela usamos dosis de heparina ms altas de las que se venan usando en embarazos previos y algunos criterios clnicos nos hablan de un SAF refractario a heparina, y este era uno de esos casos. Cuando el embarazo se pierde despus de la semana 10, eso es el SAF que estuvo molestando, como en el caso de Estela y su segundo embarazo. Hoy se agrega ademsuno intua que haba un desorden inmunolgico en estas pacientes refractarias al SAF, ms agresivo que en otras. En Halitus, nos llev a trabajar con la Dra. Gabriela Gutirrez y su equipo de Investigacin y desarrollo. Estela, aunque ya sabamos que deba tratarse con gammaglobulina, se prest y esto demuestra su nobleza- a realizarse un estudio un poco con idea de ser til a la investigacin y pudimos comprobar tambin en ella que las NK citotxicas estaban aumentadas y las angiognicas estaban disminuidas. Realmente el equipo multidisciplinario, inclusive el obstetra, el Dr. Ariel Masquef, ayuda mucho a que hoy estemos ac, agrega la Dra. Sarto.

Luana lleg sola. Luana es nuestro sexto embarazo. Despus del ltimo embarazo que perdimos el ao pasado, dijimos basta, hasta ac llegamos porque era mucho desgaste fsico, mental y emocional, todos. Dijimos basta y nos fuimos a pasear con papi al sur y volvimos tres. El embarazo fue difcil porque fueron muchos controles el primer trimestre porque haba un pequeo hematoma en la placenta, tuve que hacer reposo. Pero desde que nos enteramos de que estbamos esperando a Luana, era estar una vez por semana casi todo el da en Halitus. La cesrea fue muy emotiva, fue rpida, llor toda la cesrea. Ariel Masquef ya prcticamente es un amigo. Luana naci con 2,189kgs y estuvo unos das con respirador. A los 10 das nos fuimos los tres a casa. El mensaje es que es muy difcil pero que esto vale todo. Hace que uno se olvide de todo, todo se supera si la pareja est bien, si hay amor, concluye Estela.

El estudio de las NK

El Dr. Sergio Pasqualini, Director Cientfico de Halitus Instituto Mdico, explica adems, la importancia del estudio inmunolgico: Pero adems, esta paciente se hizo un estudio de diagnstico inmunolgico cuyo resultado mostr una alteracin de la respuesta inmunologica en su endometrio que est asociada a abortos espontneos a repeticin. En particular, el mtodo desarrollado por Halitus, permite hacer un recuento de dos poblaciones de las clulas Natural Killer Uterinas: las citotxicas y las angiognicas. En la segunda fase del ciclo menstrual, las angiognicas deben predominar en proporcin ya que son las encargadas de generar los futuros vasos sanguneos placentarios y de dialogar con el embrin para que se pueda implantar correctamente, adems de regular la cantidad de oxgeno adecuada para cada etapa del embarazo hasta la maduracin de la placenta. En esta paciente, la proporcin estaba invertida. Esto quiere decir que haba pocas NK angiognicas capaces de colaborar en la formacin de una placenta correctamente vascularizada, y muchas NK citotxicas que generan protenas inflamatorias que, en grandes cantidades, pueden daar a la placenta. La indicacin teraputica para este desbalance inmunolgico es el uso de la gamaglobulina endovenosa, la cual restituye el balance de NK y estaba indicada tambin por su factor hematolgico. La paciente logra su embarazo a trmino con el uso de esta terapia inmunomoduladora coadyuvante. Es un ejemplo de la importancia del abordaje interdisciplinario.
El Dr. Sergio Pasqualini, sostiene: Con Adriana empezamos en 1997 y caminamos mucho. Cada da se conoce ms. Esto que estamos enfocando ahora desde el lado inmunolgico y cmo se puede avanzar con el estudio de las NK como una herramienta que viene dando muchas gratificaciones. Hay que seguir insistiendo con la investigacin para que tenga el mayor respaldo objetivo posible para que sea hecho en forma correcta. Ahora nuestro departamento ha centrado la investigacin en ver si logramos a futuro determinar qu pacientes no respondern a la heparina para estar un paso adelante y ganar tiempo y esfuerzo. Actualmente, nuestro equipo de investigacin y desarrollo est llevando a cabo una investigacin que sigue este curso y mucho se ha avanzado.