La reproduccin asistida comprende un conjunto de teraputicas y procedimientos mediante los cuales se brinda ayuda cientfica y asistencia al proceso por el cual se puede lograr el embarazo y que tienen como objetivo facilitar las condiciones para que se produzca la fecundacin. Hace 32 aos, un 25 de julio de 1978, Louise Brown, la primera beb de probeta, marcaba un antes y un despus en el desarrollo de estas tcnicas. Hoy Louise Brown es madre y la ciencia sigue avanzando. En aquel entonces algunos crean que slo algunos centros de pases desarrollados iban a ofrecer las tcnicas, no que iban a estar disponibles incluso en nuestro pas. Esta noticia se vivi como el advenimiento de una noticia esperada, haba publicaciones de fertilizacin in vitro y cultivo de embriones humanos desde ms de diez aos antes, e incluso de embarazos previos que no llegaron a trmino. En el campo de la reproduccin animal y experimentacin, tambin se haba progresado, con lo cual era solo cosa de tiempo que se tuviera xito, sostiene el Dr. Carlos Quintans, Doctor en Farmacia y Bioqumica, a cargo del laboratorio de humanos de Halitus Instituto Mdico desde sus inicios.
Cuando estas tcnicas recin empezaban a aparecer, el Dr. Quintans trabajaba con su equipo en la Comisin Nacional de Energa Atmica. Trabajar en el laboratorio hace 30 aos, en los inicios de la reproduccin asistida, en rasgos generales era bastante parecido, sin embargo, en muchos detalles puntuales, se introdujeron muchos cambios y mejoras significativas, relata el bioqumico.
Avances ms importantes
El avance ms importante en estos 30 aos, sin duda, es la difusin y generalizacin del uso de los tratamientos de fertilizacin asistida. Desde el punto de vista tcnico se fue progresando y acceder a ms equipos y mejores se fue haciendo ms accesible. Con el tiempo tambin se fueron incorporando continuamente mejoras en las tcnicas, mejor la calidad de la medicacin, se simplific mucho la captacin ovocitaria al pasar a usarse una va ecogrfica en lugar de la tradicional laparoscopa. Cuando haba que recurrir con frecuencia a la laparoscopia era mucho ms molesto para la paciente, que tena que pasar por el compromiso de afrontar una anestesia, un post operatorio y una corta internacin. Tambin implicaba bastante ms de trabajo para el mdico para obtener los ovocitos. Desde el punto de vista del laboratorio, solamente ocupaba un poco ms de tiempo porque las aspiraciones ovocitarias eran algo ms prolongadas que las actuales por ecografa y, si haba ms de una paciente, el intervalo entre aspiraciones tambin era ms largo. En estos 30 aos adems los medios de cultivo se estandarizaron, contamos con mejor material de cultivo, mejores incubadoras, mejor ptica, posibilidades de entrenamiento a ms embrilogos entre otros cambios relevantes hicieron posible la situacin que vivimos hoy, describe el especialista.
Y contina: Probablemente el descubrimiento que ms cambi la forma de trabajar en laboratorio fue el desarrollo exitoso del ICSI, esa tcnica no surgi de un da para el otro, curiosamente, ya en el ao 1976 encontramos publicaciones de microinyeccin de espermatozoides humanos en ovocitos de hmster. O sea que ya se vena experimentando con el ICSI desde algunos aos antes de que naciera Louise Brown, especifica.
Antes de que tuviera lugar el cambio ms relevante en la reproduccin asistida como fue el advenimiento del ICSI, se desarroll una tcnica de Microfertilizacin Asistida denominada SUZI (inyeccin de unos pocos espermatozoides en el espacio perivitelino del vulo). Esta tcnica se utilizaba en casos de factor masculino severo y fuimos el nico centro en la Argentina que lo desarroll y utiliz, y logramos el primer parto en el pas, hasta que fue superada y reemplazada por la ICSI (Inyeccin Intracitoplasmtica de un Espermatozoide).Cuando en 1992 naci el primer beb logrado por inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI) a nivel mundial- en Halitus fuimos pioneros en nuestro pas y se llev a cabo en 1994- , signific un salto en la fertilizacin in Vitro porque se pudo dar respuesta a casos de infertilidad masculina hasta entonces sin otra opcin que la donacin de semen. En aquel momento se crey que esto traera aparejado una menor consulta con el andrlogo y otras consecuencias que, sin embargo, no se hicieron reales, sostuvo Sergio Pasqualini, Director de Halitus Instituto Mdico.
Quintans refiere: Los factores masculinos severos, y aquellos que sin serlo en forma aparente mostraban reiteradas fallas de fertilizacin, no tenan otra posibilidad que pasar a la donacin de semen. A partir de la introduccin del ICSI fue posible brindar la posibilidad de ser padres a pacientes que antes no la tenan, an en aquellos casos en que haba unos pocos espermatozoides, o que stos deban obtenerse por ciruga de testculo o puncin de epiddimo. Por otra parte, permiti disminuir la proporcin de fallas totales de fertilizacin. En las pocas de la FIV convencional cerca de un 15% de los tratamientos tenan este tipo de fallas de manera inesperada. Mediante el uso generalizado del ICSI esto baj a un mnimo.
Criopreservacin
Otro avance relevante que se dio en la misma poca que el ICSI fue la criopreservacin que, con el pasar de los aos, cobr ms y ms importancia, no slo porque el tiempo permiti mejorar las tcnicas preservacin en fro sino tambin porque la postergacin de la maternidad/paternidad por diferentes razones y el surgimiento de mejoras en tratamientos de enfermedades como el cncer que pueden daar la fertilidad y que hoy presentan una buena tasa de supervivencia, colocaron a la criopreservacin en el centro de la escena. Mucho puede hacerse hoy desde aquel logro de embarazo con parto utilizando embriones que haban sido previamente congelados a raz de que en el momento del intento de Fertilizacin In Vitro se haba obtenido una cantidad de embriones superior al aconsejable a transferir, con el consiguiente riesgo de embarazos mltiples, en 1992.
Por otra parte, en los primeros tiempos de la reproduccin asistida, el conocimiento de la fisiologa y metabolismo del embrin humano limitaba al estado de cuatro clulas la posibilidad de cultivo in Vitro pero, posteriormente, una mejora en la estimulacin ovrica y la evolucin de los medios y condiciones de cultivo permitieron continuar con seguridad el desarrollo hasta el estado de 8 clulas. Esto signific una mejor seleccin de los embriones a transferir aumentando las posibilidades de una implantacin exitosa. Ms recientemente, con el desarrollo de tcnicas de cocultivo primero y posteriormente con la mayor adaptacin de los medios de cultivo a los requerimientos del embrin, fue posible continuar el cultivo in Vitro durante 5 das y as lograr que entre el 40 y el 70% de los embriones alcancen el estado de blastocisto. A partir de ese momento ya deben ser transferidos al tero puesto que los embriones extruyen de su cscara (zona pelcida), es decir, salen de su cscara como los pollitos salen del huevo, y deben estar en el tero para poder implantarse y continuar su desarrollo. En muchos casos es necesaria la criopreservacin para evitar el riesgo de embarazo mltiple y, tambin mejora las chances de viabilidad de un embarazo la criopreservacin y descongelacin de un embrin en estado de blastocisto.
Nosotros comenzamos a criopreservar muy poco tiempo despus de comenzar nuestro programa. Como tenamos bastante experiencia previa en modelos animales tuvimos buenos resultados desde el comienzo, y embriones criopreservados en esa poca dieron embarazos y nacimientos hasta casi diez aos despus. Desde el principio, cremos que era una herramienta necesaria para evitar descartar material invaluable como embriones u ovocitos y, a la vez, limitar el nmero de embriones a transferir en fresco para evitar embarazos mltiples de alto grado, que en ese entonces eran muy comunes. Los mayores cambios fueron la implementacin del cultivo y criopreservacin de blastocistos y, ms recientemente, la introduccin de la vitrificacin, que tal vez en algn momento substituya completamente al tradicional mtodo lento, dice Quintans.
Segn Pasqualini, hoy la preservacin de la fertilidad es una realidad y distintas son las opciones que la ciencia puede ofrecer. Para la preservacin femenina, las alternativas son la criopreservacin de ovocitos, embriones o tejido ovrico. Las primeras opciones presentan la desventaja de que son relativamente pocos los ovocitos o embriones que pueden ser congelados y requiere adems de una estimulacin ovrica que muchas veces puede retrasar el tratamiento de una enfermedad o presentar contraindicacin por el tipo de cncer. Sin embargo, la tcnica de vitrificacin de vulos, utilizada hace ya unos aos, ha demostrado tener algunos buenos resultados. La criopreservacin de tejido de la corteza ovrica es una alternativa vlida ya que contiene la mayor parte de la reserva ovrica de folculos. Con el auto trasplante de tejido ovrico criopreservado ya se ha logrado un nmero significativo de embarazos y nacimientos en el mundo, demostrando as la eficacia de esta estrategia, resume.
Diagnstico Gentico de Preimplantacin
En este contexto, es relevante mencionar el advenimiento del Diagnstico Gentico de Preimplantacin. La importancia del DGP reside en que hay un porcentaje de embriones que presentan anomalas genticas y no detienen su desarrollo y, si bien la seleccin por su morfologa (aspecto) para realizar el procedimiento puede ser correcta, muchas veces aquel que tiene un buen aspecto morfolgico puede no ser normal. Diagnstico Gentico Preimplantatorio es la opcin diagnstica ms temprana para parejas con alto riesgo de descendencia afectada por enfermedades genticas. Permite la prevencin de desrdenes monognicos (a nivel de genes) y cromosmicos mediante el diagnstico de anomalas en los embriones obtenidos por tcnicas de fertilizacin asistida de alta complejidad. As, permite transferir al tero de la mujer slo aquellos embriones que no presenten la enfermedad gentica para la cual la pareja consultante se encuentra en situacin de riesgo. Puede realizarse an en parejas que no tienen un antecedente de riesgo y que desean conocer el status gentico de los embriones a transferir obtenidos mediante un procedimiento de ICSI. No implica un riesgo para el embarazo, dado que an ste no se ha producido, pues el diagnstico se realiza antes de transferir los embriones al tero, durante un procedimiento de fertilizacin asistida.
Quintans comenta: Se dieron dos pasos adelante y uno hacia atrs, por una parte result posible que parejas con problemas genticos pudieran tener hijos normales, por otro lado se pusieron muchas expectativas en cuando a la posibilidad de mejorar los resultados utilizndola como herramienta para la seleccin de embriones. En este caso los resultados fueron decepcionantes y hay un cambio de opinin respecto a la conveniencia o no de usarla para este propsito.
Inicialmente, esta tcnica de DGP slo poda realizarse como biopsia en el estadio de blastocisto. Cuando el embrin alcanza su quinto da de desarrollo (blastocisto) se extrae una pequea porcin de trofoectodermo (fragmento del embrin que dar origen a membranas y placenta) para el anlisis. Hace pocos aos atrs, este procedimiento de biopsia puede llevarse a cabo tambin cuando los embriones alcanzan un desarrollo de tres das y poseen alrededor de 8 clulas (blastmera), puede extraerse una de ellas y realizar el DGP. E incluso, antes de ser fertilizado, una vez realizada la aspiracin de ovocitos, es posible extraer los cuerpos polares de cada vulo y realizar la evaluacin gentica de los mismos.
Tambin los avances en el estudio de los mecanismos de implantacin hacen un aporte importante para mejorar los resultados de la fertilizacin asistida. El momento de la implantacin es clave para el logro de un embarazo y requiere de un endometrio receptivo, un embrin normal en estado de blastocisto y un dilogo qumico entre ambos. Varias y an indefinidas son las causas por lo cual puede fallar. El embarazo puede frustrarse por causas ovricas o espermticas, hormonales, metablicas, anatmicas o genticas entre las ms frecuentes. Cuando todas esas causas conocidas han sido descartadas, el 80% de las prdidas reproductivas restantes estn asociadas a un desequilibrio del sistema inmune. Es por ello que el estudio reciente de alteraciones en el sistema inmune asociadas a fallas repetidas de implantacin, especficamente de clulas llamadas natural killers NK relacionadas a la defensa inmunolgica del organismo es la investigacin ms actual y seguramente realice un gran aporte a la medicina reproductiva. Estas clulas que, presentes en el endometrio al momento de la implantacin en niveles alterados pueden provocar un desequilibrio que lleve a la infertilidad o aborto recurrente, pueden actualmente ser medidas en cantidad y calidad, en sangre o en una muestra de endometrio. Y, en caso de ser detectadas es posible realizar un tratamiento con gammaglobulina para su normalizacin. Si bien, a nivel mundial, numerosos centros de medicina reproductiva ofrecen estos estudios y tratamientos, son novedosos en nuestro pas.
Como conclusin y con vistas al futuro, Quintans sostiene: Ms que a un gran descubrimiento, yo apostara ms a la acumulacin de pequeos progresos en las distintas disciplinas que hacen a la fertilizacin asistida, y que al sumarse muestren una mejora significativa en resultados.
Sin embargo sera bueno si se lograra obtener clulas reproductivas a partir de clulas troncales. Como todo cambio, esto podra generar conflictos, pero sin duda sera un gran avance.
