La vuelta a lo ms natural, la tendencia de provocar la menor intervencin posible, parece ser el paradigma de este siglo. Luego de aos de avances cientficos y tecnolgicos que permitieron la intervencin humana para mejorar ms y ms los distintos procesos de reproduccin asistida, hoy algunos mdicos se plantean la conveniencia de respetar la mejor opcin que, consideran, sigue siendo la que realiza la naturaleza.
Esta tendencia es aplicable al uso de medicacin para estimular los ovarios de la mujer. As lo explica Pasqualini: El ovario responde bien a la estimulacin cuando funciona bien pero, si no lo hace, la estimulacin ovrica puede no generar una buena respuesta, por eso, muchas veces, es importante valorar lo natural y recurrir a un ciclo sin estimulacin. Ya sea para realizar un procedimiento in Vitro o una inseminacin intrauterina, o simplemente una relacin sexual programada, puede realizarse un ciclo sin medicacin, o ciclo natural, en el que se utiliza el nico vulo que la mujer produjo en ese mes para intentar la fecundacin sin utilizar hormonas para estimular el desarrollo de los folculos. Esto es una buena alternativa para mejorar la calidad del embrin en ciertos casos o para las parejas que por diversos motivos prefieren no recurrir a la estimulacin con hormonas. Pero tambin hay casos en que se utilizan muy bajas dosis de hormonas, casi nada, y a esto se lo llama ciclo amigable. Recibe este nombre porque la dosis de hormonas es tan baja que no produce mucha respuesta ovrica ni demasiado cambio en el cuerpo de la mujer y ste lo vivencia como menos agresin. Y utilizar menor cantidad de medicacin es beneficioso en cuanto a la calidad de los vulos que pueden obtenerse. Adems, en ocasiones, la estimulacin ovrica hasta puede ser contraproducente para la implantacin del embrin, esto podemos observarlo en ocasiones, cuando realizamos estudios inmunolgicos a nivel del endometrio. Por eso estos estudios cobran cada vez ms importancia. Y, en este contexto, el manejo del ovario es entonces, absolutamente personal e individual ya que depende de cada paciente y de cada tratamiento a seguir, expresa el Dr. Sergio Pasqualini, Director Mdico de Halitus Instituto Mdico.
Inseminacin intrauterina vs procedimientos in Vitro
Incluso, esta tendencia se manifiesta tambin en reproduccin asistida en un rescate de la inseminacin intrauterina en algunos casos, frente a la realizacin de procedimientos in Vitro. La inseminacin intrauterina es considerada una tcnica de baja complejidad porque los vulos no se extraen del cuerpo de la mujer para ser fertilizados. Es un procedimiento por el cual, luego de procesar la muestra de semen y cerca de la fecha de ovulacin de la mujer, se colocan los espermatozoides mviles en el tero de esa mujer.
El Dr. Pasqualini explica: La tasa de embarazo natural en una pareja frtil es del 25%. Cuando la inseminacin intrauterina se realiza a una mujer frtil tiene altas chances de xito de embarazo. Hablamos del caso de una mujer frtil si, por ejemplo, el hombre presenta un problema en sus espermatozoides y recurrimos a banco de esperma para fertilizar el vulo de la mujer. Por otra parte, si la pareja tiene problemas de fertilidad, la tasa de embarazo baja a un 12 o 14% y, adems no podemos perder de vista que algunas parejas se embarazan con una inseminacin y no con un in Vitro. Ahora bien, entonces, cuando mencionamos esta vuelta a lo natural, qu quiero decir? Que es importante destacar que en la inseminacin intrauterina el folculo que contiene el vulo maduro se abrir en el momento justo en que ese vulo est listo para ser fecundado, es decir, cuando la mujer ovule. En cambio, cuando nosotros realizamos un procedimiento in Vitro, es necesario punzar el folculo para extraer el vulo antes de que la mujer ovule, es decir, antes de que haya madurado totalmente, y esto puede significar que en una inseminacin pueda obtenerse un mejor vulo- ms preparado- que en algunas fertilizaciones in Vitro. Es por eso que volver todo lo que se pueda a lo ms natural, a veces es muy importante.
In Vitro: Fertilizacin in Vitro convencional vs Inyeccin intracitoplasmtica (ICSI)
En Europa- como en Argentina- la tendencia a usar ms ICSI que FIV tambin ha ido aumentando en los ltimos aos, mientras que en 1997 se utilizaba ICSI slo en menos del 35% de los ciclos, actualmente se utiliza ICSI en el 67% de los tratamientos. Hay marcadas diferencias entre los distintos pases con una menor proporcin del uso de ICSI en Holanda, Gran Bretaa y Pases Nrdicos, mientras que en Espaa, Italia y Grecia la incidencia es mayor. En Estados Unidos la tendencia es tambin hacia un aumento relativo del uso de ICSI y la misma situacin se vive en Australia y Nueva Zelanda. Nuestro pas no est exento y tambin aqu la tendencia es a utilizar el ICSI. Segn el reporte de Red Lara del ao 2009, la tcnica de inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides ICSI- fue usada en el 85,4% de los ciclos de fertilizacin in vitro que se realizan en la regin. Mientras que en el reporte del ao 1999 el 36% era fertilizacin in vitro convencional FIV- y el 64% ICSI.
La Fertilizacin in Vitro convencional consiste en colocar entre 50 mil y 150 mil espermatozoides con los vulos, algunos de ellos se adhieren a la capa externa del vulo y slo uno lograr la penetracin. El advenimiento de tcnicas de reproduccin asistida, trajo consigo la aparicin de la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI). Esta tcnica consiste en introducir el espermatozoide directamente dentro del vulo. Y aunque esta es la tcnica de preferencia para casos de infertilidad por factor masculino, no es el aumento de la infertilidad masculina la razn del crecimiento de su uso, ya que entre 1999 y 2009 las tasas de incidencia de infertilidad masculina se mantuvieron estables.
No hay ventajas relativas al usar ninguna de las dos tcnicas, ya que en ambos casos siempre y cuando no haya un factor masculino de infertilidad- la tasa de embarazo es la misma, 30,4% para FIV y 30,3% para ICSI, sostiene el Dr. Sergio Pasqualini.
La tcnica de ICSI o inyeccin intracitoplasmtica difiere de la Fertilizacin in Vitro convencional en la forma de presentar el vulo con los espermatozoides en el laboratorio. En lugar de incubar los espermatozoides con el vulo, como ocurre en la FIV convencional, en el ICSI se realiza la inyeccin de un nico espermatozoide dentro del citoplasma de cada vulo maduro. Sin embargo, a partir del advenimiento de la tcnica de ICSI, no slo se comenz a utilizar la tcnica para casos de factor masculino severo sino tambin para casos no tan severos, casos leves y finalmente para la mayora de los casos.
Nosotros no fuimos la excepcin a la tendencia. Para el 2003 ya hacamos ICSI en el 72% de los casos y FIV solamente en el 28%. En el 2007 de 963 casos solamente 36 (3,6%) fueron FIV. En el 2009 con 863 casos de ICSI solamente hicimos 4 de FIV (0,5 %). En todo el 2010 y lo que va del 2011 no se realiz ningn FIV.
Cul es la importancia de la seleccin del espermatozoide?
En la fertilizacin in Vitro convencional, tambin llamada por inseminacin, algunos espermas que tienen la capacidad, se adhieren a la zona pelcida del vulo, luego de ser activados por las clulas del cmulus que rodean al vulo, uno lo penetra y el vulo no permite el ingreso de ninguno ms. Todo esto se produce por medio de receptores que van activando el mecanismo paso a paso. En el ICSI en cambio, se retiran las clulas que rodean al vulo y se inyecta, sin previo aviso, un espermatozoide dentro del vulo, previamente elegido por el bilogo, en principio siguiendo nicamente el criterio morfolgico, o sea eligiendo al que tiene su forma ms cercana a la normal. Sin embargo, y pese a que la ciencia ha desarrollado algunas otras herramientas para elegir el mejor espermatozoide, hay varias razones a favor de la FIV. Entre ellas: existen evidencias que indicaran que el desarrollo embrionario se ve beneficiado por la presencia de las clulas del cmulus, que se quitan completamente para realizar ICSI. Por otra parte, al colocar el espermatozoide en el ovoplasma se saltan una serie de barreras fisiolgicas que hacen a la seleccin natural del espermatozoide que va a fertilizar.
Pasqualini dice: La seleccin por morfologa, la ms bsica y la ms antigua, es muy til a la hora de seleccionar el mejor espermatozoide en una muestra donde no hay muchos espermatozoides de buen aspecto, una muestra con un factor masculino severo. Sin embargo, a la hora de analizar una buena muestra, muchos aparecen como aptos y la seleccin por morfologa se vuelve ms difcil y ms importante an si se llevar a cabo un ICSI.
La ciencia entonces ha buscando diferentes formas de lograr esa seleccin.
- Tcnicas de seleccin morfolgicas - se basan en caractersticas externas de morfologa del espermatozoide:
Sper ICSI: En la tcnica estndar de ICSI los espermatozoides generalmente se visualizan en un microscopio que aumenta el tamao de los mismos unas 400 veces, lo que permite diferenciar fcilmente aquellos espermatozoides de apariencia normal, de los que presentan alteraciones evidentes en su cabeza, pieza intermedia o cola. El ICSI de alto aumento, o SUPERICSI, permite observar y seleccionar espermatozoides para ICSI a ms de 6000 aumentos. Esto permite la diferenciacin de anormalidades morfolgicas ms sutiles, no discernibles en el microscopio convencional.
- Tcnicas de seleccin funcionales - se basan en determinadas caractersticas que tienen los espermatozoides maduros y capacitados para unirse a la zona pelcida del ovocito y fecundarlo:
Test de zona pelcida: La zona pelcida tiene especial afinidad por los espermatozoides morfolgicamente normales y con ADN ntegro. Esta metodologa se basa en la capacidad que tiene esta zona de seleccionar espermatozoides funcionalmente normales; para luego utilizar estos mismos espermatozoides seleccionados en el ICSI. La utilizacin de espermatozoides funcionalmente ms capacitados mejora las posibilidades de conseguir embriones saludables.
Test hiposmtico: es un estudio rpido y no invasivo que analiza la hichazn de la cola del espermatozoide asociado a su viabilidad, a su tasa de fertilizacin y estara relacionada tambin a la normalidad de su material gentico. Consiste en incubar los espermatozoides en una solucin hiposmtica y seleccionar para ICSI nicamente aquellos que presentan una hinchazn o encorvamiento de la de cola, dado que estos tendran mayor tasa de normalidad.
Afinidad por el cido hialurnico: El vulo est rodeado del cumulus oophorus formado por clulas distribuidas en una red compuesta por cido hialurnico. Esta red acta como un filtro molecular que tiene afinidad selectiva por los espermatozoides maduros. Existe una tcnica in vitro que aprovecha esta propiedad y consiste en colocar los espermatozoides en una placa que tiene sectores unidos a este compuesto, donde se fijarn solamente aquellos espermatozoides maduros y ms saludables diferencindose as de aquellos que no lo son y permitiendo de esta forma una seleccin de los ms adecuados para la realizacin de ICSI.
Tcnicas de seleccin con Anexina V: Este un mtodo no invasivo, capaz de separar una parte de los espermatozoides en vas de degeneracin presentes en una muestra de semen que ser utilizada para el ICSI. Se basa en la afinidad que presenta una glucoprotena multiadhesiva llamada Anexina V para unirse a la fosfatidilserina, una molcula que se exterioriza en la membrana de aquellos espermatozoides que se encuentran en las primeras etapas la muerte celular. Bsicamente se trata de un filtro que tiene adheridas por un extremo molculas de Anexina V, al pasar a travs del mismo una muestra con espermatozoides saludables y moribundos estos ltimos quedan pegados al filtro a travs del extremo libre de las molculas de Anexina V lo que permite separarlos de aquellos saludables y tener as una muestra mejor para utilizar en el tratamiento de infertilidad.
Las tcnicas tienen indicaciones y uno puede recurrir a cada una segn el caso pero ahora los mdicos nos replanteamos la necesidad de volver a la seleccin natural del espermatozoide que lograr la fecundacin. Sobre todo en aquellos casos en los que no habra factor masculino o en casos en que se presentara una pareja con un factor masculino leve. Previo anlisis de la muestra de semen, claro. Una vuelta a la fertilizacin in Vitro convencional, donde el vulo es simplemente colocado con los espermatozoides y slo uno lograr la penetracin. En estos casos volvemos a evaluar la necesidad de permitir que el espermatozoide se una al vulo mediante una seleccin natural y as nuestro rol sera en ese caso simplemente ponerlos juntos para que se elijan, concluye el mdico.
Y por ltimo, Pasqualini hace mencin al llamado Diagnstico Gentico de Preimplantacin de tamizaje o screening. Este procedimiento es el que se realiza para incrementar las posibilidades de lograr el embarazo en pacientes que presentan infertilidad y edad materna avanzada, o fallas repetidas de implantacin, o parejas con cariotipo normal que hayan tenido abortos recurrentes. Sin embargo, el especialista vuelve a rescatar la necesidad de vuelta a lo ms natural diciendo: Este procedimiento consiste en tomar una clula de un embrin de 8 clulas y estudiarla. Pero el resultado no siempre va a ser exacto porque ese embrin est formado por ms clulas y estamos analizando slo una. Puede pasar que se presente un mosaicismo y esto significara que esa clula presentara una anomala pero el resto de las clulas del embrin no, o viceversa, que esa clula aparezca normal y el resto de las clulas del embrin no lo sean. Distinto es el caso de uso del DGP de alto riesgo, para casos de antecedentes familiares de enfermedades genticas y cromosmicas. Es por esto que tanta tecnologa a lo mejor es innecesaria, porque la seleccin natural, sabemos, es muy buena. A los 35 aos el 50% de los embriones son anormales, a los 38 aos el 65% y a los 40 aos el 80% y sin embargo, nacen muy pocos bebs con anormalidades, porque el filtro natural lleva a que el resto no se desarrollen.
Lo natural incluye los hbitos, creencias, emociones, lo cotidiano
Pasqualini contina: Tambin por eso hoy cobra tanta fuerza todo aquello que mejora las condiciones para que el embarazo se produzca. No slo lo mdico sino tambin el cambio de hbitos, el peso, dejar el cigarrillo, reducir el alcohol, hacer ejercicio fsico, prestar atencin a las emociones. Hoy se hace hincapi en la relacin entre mente y cuerpo y la idea de no agresin y de vuelta a lo natural tambin tiene relacin con esta visin de retorno a todo aquello que sea lo menos invasivo posible. En este contexto, nuestro Programa Mente Cuerpo es un enfoque integral de la medicina del comportamiento, o Medicina mente cuerpo, Medicina tradicional china y los ltimos avances en psicologa y stress management". Y nuestro Sistema de Entrenamiento Especial, entrena en la movilizacin de los propios recursos que favorecen la produccin de drogas endgenas. Si ya comenzaron el tratamiento o si an no lo comenz, en todas las etapas, la medicina mente- cuerpo es de gran ayuda para transitar este camino.
